Inschrijven

De Ruyter Apotheek staat open voor nieuwe inschrijvingen. Inschrijven kunt u doen aan de hand van het inschrijfformulier of door even bij ons binnen te lopen. Neem wel uw verzekeringsgegevens mee zodat wij kunnen zorgdragen voor rechtstreekse declaratie bij uw verzekeraar.

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij onze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens  
Soort melding
Geslacht
Achternaam *
Initialen
Voornaam *
Geboortedatum *
BSN / Sofinummer *
   
Adresgegevens  
Straat + nummer  
Postcode + plaats  
Telefoon thuis
Telefoon werk
E-mail *
   
Verzekeringsgegevens  
Naam maatschappij
Polisnummer
Verzekering begindatum
Huisarts
   
Medicatieoverdracht  
Toestemming zorg Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling?

   
Toestemming opvraag Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?

   
Belangrijke gegevens / opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)

   
EPD

   
 
   
  * = verplicht veld



Webrealisatie door Flyerhost